お申し込みフォーム

    *こちらは、中イキ・セラピーお申し込み専用のフォームになります。その他のお問い合わせについては、「お問い合わせフォーム」からご連絡ください。

    *セラピーのお申し込みにあたっては、「お申し込み・セラピーの流れ」のページを、必ずご一読ください。特に、Aコース(完全無料)、Bコース(ホテル代のみご負担)の違いについてご留意ください。

    *こちらのフォームからお申し込みをされ、返信をX(旧Twitter)のDMで受け取りたい方は、「メールアドレス」欄に下記のアドレスを入れていただいた上で(メールアドレスを入れないとフォームの送信ができないため)、「ご希望の体験内容 & ケンタロウへのメッセージ」欄に、Xのアカウント名【@XXXX】を必ずご記入ください。また、フォロー外でもDMを送受信できるように、設定をお願いいたします。

    *フォーム送信後24時間が経過しても、ケンタロウからの返信がない場合は、何らかの理由で送信がうまくいかなかった可能性がございます。その際は、お手数ですが、直接、下記のメールアドレスか、XのDMまでお問い合わせください。キャリアメールをお使いの方は、Gmailからの受信ができる設定にしておいてください。

    luvthyself.net★gmail.com(★を@に変えてください)

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    お名前(ハンドルネーム)(必須)

    メールアドレス (必須)

    年齢 (必須)

    職業 (必須)

    おおよその身長 (必須)

    BMI値 (必須) * BMIの計算方法については、「お申し込み、セラピーの流れ」のページをご覧ください。

    お住いのエリア (必須)
    東京神奈川千葉埼玉その他

    独身女性ですか? (必須)
    はいいいえ

    パートナーは、いらっしゃいますか? (必須)
    いるいない

    このサイトを、どこで知りましたか?(必須)〔ブログ、X、Google検索、等〕

    応募条件を全てご理解の上、ご了承いただけますか? (必須)
    はいいいえ

    おおよその、ご希望のスケジュール(月・曜日・時間帯等) (必須)

    ご希望の施術内容 & ケンタロウへのメッセージ

    ご希望のコース (必須)
    Aコース(完全無料)Bコース(ホテル代のみご負担)

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    Aコースをご希望の方のみ、ご自身の表情と雰囲気の分かるお写真(画像)の添付をお願いいたします(最大サイズ5MB)

    * サイズの関係等で、お写真(画像)の添付がうまく行かない場合は、メールアドレス(luvthyself.net★gmail.com〈★を@に変えてください〉)まで、直接画像をお送りください。

    * また、画像のアップロードに失敗した場合は、お手数ですが、フォームをリロードの上、はじめからご記入をお願いいたします。

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    Bコースをご希望の方のみ、以下の質問にお答えください。

    ご希望の待ち合わせ場所(駅、施設等)をお知らせください(渋谷、新宿、池袋以外は、交通費をご負担いただきます)

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    体験動画の撮影について* (必須)
    OKNG

    * 各コース共に、体験動画の撮影は必須条件ではありません。セラピーを検討されている女性の参考のため、そしてセラピーの質の向上のために動画を撮影させていただきたいのですが、もちろん強制ではありませんので撮影NGでも問題ありません。あくまで、ご利用者様のご厚意に委ねる形でお願いしております。なお、撮影を許可いただけた方は、優先してセラピーをお受けいたします(撮影を許可すれば、必ずセラピーをお受けできるわけではございません) 撮影は、可能な限りお顔が見えないように配慮した上でモザイクやボイスチェンジャーを使用し、身バレにつながらないように最大限の配慮をいたします。

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