受講お申し込みフォーム

    *こちらは、受講お申し込み専用のフォームになります。その他のお問い合わせについては、「お問い合わせフォーム」からご連絡ください。

    *受講のお申し込みにあたっては、「お申し込み・講座の流れ」のページを、必ずご一読ください。特に、Aコース(完全無料)とBコース(ホテル代のみご負担)の違いについてご留意ください。

    *こちらのフォームからお申し込みをされ、返信をTwitterのDMで受け取りたい方は、「メールアドレス」欄に下記のアドレスを入れていただいた上で(メールアドレスを入れないとフォームの送信ができないため)、「ご希望の体験内容 & ケンタロウへのメッセージ」欄に、Twitterのアカウント名【@XXXX】を必ずご記入ください。また、フォロー外でもDMを送受信できるように、設定をお願いいたします。

    *フォーム送信後24時間が経過しても、ケンタロウからの返信がない場合は、何らかの理由で送信がうまくいかなかった可能性がございます。その際は、お手数ですが、直接、下記のメールアドレスか、TwitterのDMまでお問い合わせください。キャリアメールをお使いの方は、Gmailからの受信ができる設定にしておいてください。

    luvthyself.net★gmail.com(★を@に変えてください)

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    お名前(ハンドルネーム)(必須)

    メールアドレス (必須)

    年齢 (必須)

    職業 (必須)

    おおよその身長 (必須)

    BMI値 (必須) * BMIの計算方法については、「お申し込み、講座の流れ」のページをご覧ください。

    お住いのエリア (必須)
    東京神奈川千葉埼玉その他

    独身女性ですか? (必須)
    はいいいえ

    パートナーは、いらっしゃいますか? (必須)
    いるいない

    このサイトを、どこで知りましたか?(必須)〔ブログ、Twitter、Google検索、等〕

    応募条件を全てご理解の上、ご了承いただけますか? (必須)
    はいいいえ

    おおよその、受講可能なスケジュール(月・曜日・時間帯等) (必須)

    ご希望の受講内容 & ケンタロウへのメッセージ

    ご希望のコース (必須)
    Aコース(完全無料)Bコース(ホテル代のみご負担)

    ===============================

    Aコースをご希望の方のみ、ご自身の表情と雰囲気の分かるお写真(画像)の添付をお願いいたします(最大サイズ5MB)

    * サイズの関係等で、お写真(画像)の添付がうまく行かない場合は、メールアドレス(luvthyself.net★gmail.com〈★を@に変えてください〉)まで、直接画像をお送りください。

    * また、画像のアップロードに失敗した場合は、お手数ですが、フォームをリロードの上、はじめからご記入をお願いいたします。

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    Bコースをご希望の方のみ、以下の質問にお答えください。

    ご希望の待ち合わせ場所(駅、施設等)をお知らせください(渋谷、新宿、池袋以外は、交通費をご負担いただきます)

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